Quais são as causas do atraso na união ou na não união?
A consolidação de fracturas envolve uma interação complexa de processos fisiológicos que incluem inflamação, atividade celular e a formação de novo tecido ósseo. Em circunstâncias normais, as fracturas ósseas cicatrizam dentro de um período de tempo previsível. No entanto, quando determinados factores interferem com o processo de consolidação, as fracturas podem sofrer um atraso na consolidação ou não consolidação.
Factores de risco comuns
Existem vários factores de risco que contribuem para o atraso ou para a deterioração da cicatrização óssea. Estes factores podem ser divididos em categorias intrínsecas e extrínsecas:
- Factores intrínsecos: Estes são factores relacionados com a biologia e a saúde geral do indivíduo. Por exemplo, o avanço da idade é um fator de risco bem conhecido, uma vez que os adultos mais velhos tendem a ter uma resposta de cicatrização mais lenta devido à redução da atividade celular. Para além disso, condições médicas como a diabetes mellitus, a osteoporose e distúrbios metabólicos podem prejudicar o processo de cicatrização óssea. O tabagismo, que reduz o fluxo sanguíneo e a oxigenação, é outro fator significativo que dificulta a regeneração óssea.
- Factores extrínsecos: Estes factores incluem a natureza da lesão e o tipo de tratamento recebido. Os traumatismos de alta energia, como os provocados por acidentes de viação ou lesões desportivas, podem causar fracturas mais complexas com danos extensos nos tecidos moles, dificultando a consolidação. Uma má gestão da fratura, como uma imobilização inadequada ou um alinhamento incorreto, também pode resultar num atraso na consolidação ou na não consolidação.
- Medicamentos e escolhas de estilo de vida: Certos medicamentos, como os anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) e os corticosteróides, podem impedir a consolidação óssea. Para além disso, as deficiências nutricionais, particularmente de cálcio, vitamina D e proteínas, podem enfraquecer os processos de reparação óssea.
Tipos de complicações da cicatrização óssea
Quando as fracturas não cicatrizam como esperado, as complicações são classificadas em diferentes tipos com base nas caraterísticas radiográficas e clínicas:
- União retardada: Ocorre quando a fratura não cicatriza dentro do período de tempo esperado, mas ainda apresenta sinais de cicatrização, como a formação de calo. Normalmente, a consolidação retardada é diagnosticada quando a consolidação demora mais de 6-9 meses para uma fratura que normalmente cicatrizaria em 3-6 meses.
- Não-União: A não-união é diagnosticada quando há uma paragem completa do processo de cicatrização, sem evidência de ponte óssea através do espaço da fratura. Normalmente, isto ocorre após 9 meses ou mais em que a fratura não apresenta quaisquer sinais de consolidação. As fracturas não consolidadas são frequentemente caracterizadas pela ausência de formação de calo e as extremidades ósseas podem não mostrar sinais de atividade celular.
- Não-União hipertrófica: Este tipo de não união é caracterizado por uma formação abundante de calo no local da fratura, mas sem a necessária ponte estrutural. Isto pode ocorrer quando a fratura não tem estabilidade suficiente mas é biologicamente ativa. Embora o calo seja visível nas radiografias, não conduz a uma união completa.
- Não-União atrófica: A não-união atrófica é a forma mais grave de não-união, em que há pouca ou nenhuma formação de calo. Isto é frequentemente o resultado de um fraco fornecimento de sangue, infeção ou falha na estabilização adequada da fratura.
Terapia por ondas de choque na regeneração óssea
Terapia por ondas de choqueA terapia por ondas de choque extracorporal (ESWT), também conhecida como terapia por ondas de choque extracorporal, ganhou reconhecimento no tratamento de fracturas com ou sem consolidação tardia. A terapia envolve a utilização de ondas acústicas de alta energia para estimular os processos de cicatrização no tecido ósseo. A ESWT está a ser cada vez mais considerada como uma alternativa não invasiva à intervenção cirúrgica para estimular a regeneração óssea.
O que é a terapia por ondas de choque extracorporal (ESWT)?
A Terapia por Ondas de Choque Extracorporais (ESWT) é um tratamento não invasivo que utiliza ondas acústicas de alta energia para acelerar os processos naturais de cura do corpo. As ondas de choque incidem sobre a área lesionada, criando stress mecânico e microtraumas nos tecidos. Estas forças desencadeiam respostas celulares que promovem a reparação dos tecidos, aumentam o fluxo sanguíneo (angiogénese) e activam as células formadoras de osso (osteoblastos). A ESWT é normalmente utilizada em ortopedia e reabilitação para tratar doenças como tendinopatias, tendinite calcificada do ombro e fracturas. No caso das fracturas ósseas, especialmente as não-uniões e as uniões retardadas, a ESWT pode melhorar a cicatrização, melhorando o metabolismo ósseo e estimulando a atividade biológica no local da fratura.
Como as ondas de choque ajudam os ossos a sarar
Os efeitos terapêuticos da ESWT na cicatrização óssea baseiam-se em vários mecanismos biológicos que actuam em conjunto para promover a regeneração e a reparação.
Angiogénese: Aumentar o fluxo sanguíneo nos locais de fratura
Um dos principais mecanismos pelos quais a terapia por ondas de choque promove a cicatrização é através da angiogénese, o processo de formação de novos vasos sanguíneos. As ondas de choque induzem a libertação de factores de crescimento, como o VEGF (Fator de Crescimento Endotelial Vascular), que estimulam a formação de novos vasos sanguíneos. Isto é fundamental na cicatrização de fracturas porque um aumento do fornecimento de sangue assegura que o oxigénio, os nutrientes e as células de reparação são enviados eficazmente para o local da lesão. O aumento da angiogénese ajuda a criar um ambiente mais favorável à regeneração óssea e acelera a cicatrização.
Ativação celular: Estimulação de Osteoblastos
Os osteoblastos são as células responsáveis pela formação óssea. As ondas de choque estimulam estas células através de cargas mecânicas e sinais biológicos, levando à sua ativação e proliferação. Especificamente, a ESWT demonstrou aumentar a expressão das Proteínas Morfogenéticas Ósseas (BMPs) e do Fator de Crescimento Transformador Beta (TGF-β1), que são moléculas chave envolvidas na diferenciação dos osteoblastos e na produção de matriz óssea. À medida que os osteoblastos se tornam mais activos, promovem a formação de novo tecido ósseo, ajudando a colmatar a lacuna da fratura e a iniciar a cicatrização.
Conceito de microtrauma: Arranque mecânico para a reparação
A ESWT cria microtraumas controlados no local da fratura, o que desencadeia uma resposta de cicatrização no osso. Este microtrauma imita o processo natural de remodelação óssea, em que o corpo responde ao stress mecânico aumentando a formação óssea. Este processo também ajuda a quebrar o tecido danificado existente e a iniciar os mecanismos de reparação, conduzindo a uma cicatrização mais rápida e eficaz.
Efeitos no metabolismo ósseo baseados em evidências
A eficácia da ESWT na promoção da cicatrização óssea é apoiada por numerosos estudos, tanto em modelos pré-clínicos como em ensaios clínicos em humanos.
Estudos de investigação que apoiam a ESWT na consolidação de fracturas
Vários estudos demonstraram que a ESWT pode melhorar significativamente os resultados da cicatrização em doentes com fracturas tardias ou sem união. Por exemplo, um ensaio clínico envolvendo pacientes com não-uniões tibiais descobriu que o tratamento com ESWT levou a uma melhor regeneração óssea, com uma maior taxa de união em comparação com aqueles que não receberam tratamento. Do mesmo modo, os estudos demonstraram uma consolidação mais rápida das fracturas em doentes com não-uniões do fémur ou do úmero.
Aumento da expressão de VEGF e eNOS
Em modelos animais, a ESWT demonstrou aumentar a expressão de marcadores angiogénicos essenciais, como o VEGF e a eNOS (óxido nítrico sintase endotelial), que desempenham um papel fundamental na vascularização e na reparação dos tecidos. Estas alterações moleculares ajudam a melhorar o ambiente de cicatrização no local da fratura, melhorando a regeneração óssea global.
Modelos animais e ensaios clínicos em humanos
Estudos em animais, em coelhos e ratos, demonstraram que a terapia por ondas de choque promove o aumento do fluxo sanguíneo, a formação de novo osso e tempos de cicatrização mais rápidos no local da fratura. Os ensaios clínicos em humanos, particularmente os que se centraram em fracturas não unidas, demonstraram que a ESWT pode melhorar as taxas de cicatrização óssea, reduzir a necessidade de intervenções cirúrgicas e minimizar as complicações associadas a fracturas crónicas. fracturas não consolidadas.
O protocolo de ondas de choque correto para uma melhor cicatrização óssea
Para que a terapia por ondas de choque seja mais eficaz, é essencial seguir um protocolo de tratamento optimizado que considere os factores individuais do doente, o tipo de fratura e o momento da intervenção.
Factores do doente e momento da intervenção
Ao considerar a terapia por ondas de choque para a consolidação de fracturas, devem ser tidos em conta factores como a idade do doente, o seu estado geral de saúde e a presença de quaisquer condições de comorbilidade (por exemplo, diabetes, osteoporose). Os doentes mais jovens e saudáveis podem responder mais rapidamente à ESWT, ao passo que os doentes mais velhos ou com má qualidade óssea podem necessitar de uma terapia mais intensiva ou prolongada. O momento da intervenção também é crucial. Para obter melhores resultados, a ESWT deve ser aplicada no início do processo de cicatrização de uma união retardada, idealmente nos primeiros 6 meses. Um tratamento mais tardio pode ainda trazer benefícios, mas a resposta pode ser mais lenta ou menos pronunciada.
Parâmetros de tempo e tratamento
Normalmente, a ESWT para a cicatrização óssea é administrada ao longo de várias sessões, variando frequentemente entre 4 e 6 tratamentos. Cada sessão de tratamento dura cerca de 15 a 20 minutos e as ondas de choque são aplicadas diretamente no local da fratura. Os níveis de energia das ondas de choque são ajustados de acordo com a gravidade da fratura e a tolerância do doente. Os estudos demonstraram que as densidades de fluxo de energia (EFDs) entre 0,1 mJ/mm² e 0,6 mJ/mm² são mais eficazes para estimular a cicatrização óssea sem causar danos aos tecidos circundantes.
Aplicações clínicas: Quando utilizar a terapia por ondas de choque
A terapia por ondas de choque tem encontrado o seu lugar numa vasta gama de aplicações clínicas, especialmente para fracturas que não estão a cicatrizar como esperado. A utilização de ondas de choque para estimular a cicatrização óssea é cada vez mais reconhecida pela sua capacidade de tratar fracturas não consolidadas e acelerar o processo de cicatrização em vários contextos. De seguida, apresentamos alguns dos cenários mais comuns em que a terapia por ondas de choque é benéfica.
Terapia por ondas de choque para fracturas sem consolidação
As fracturas não consolidadas são fracturas que não cicatrizam após seis meses ou mais. Estas fracturas necessitam frequentemente de cirurgia para estimular a cura. No entanto, a terapia por ondas de choque oferece uma alternativa não invasiva para promover a regeneração óssea. Funciona estimulando as células ósseas (osteoblastos), melhorando o fluxo sanguíneo para o local da fratura e aumentando a produção de colagénio e de matriz óssea. Estudos demonstram que a ESWT aumenta significativamente as hipóteses de cura de fracturas não consolidadas, especialmente em ossos longos como a tíbia, o fémur e o úmero. É particularmente eficaz quando os tratamentos convencionais, como a imobilização ou o enxerto ósseo, falharam.
Recuperação acelerada de fracturas em atletas
Os atletas correm um risco acrescido de fracturas devido à natureza de alto impacto dos seus desportos. Acelerar o tempo de recuperação das fracturas é fundamental para que os atletas regressem à competição o mais rapidamente possível. A terapia por ondas de choque é frequentemente utilizada em medicina desportiva para acelerar a cicatrização óssea. A estimulação mecânica proporcionada pelas ondas de choque aumenta a circulação, ativa os osteoblastos e acelera a reparação do tecido ósseo danificado, permitindo que os atletas regressem mais rapidamente à atividade. A investigação sugere que a terapia por ondas de choque pode reduzir o tempo necessário para a cicatrização óssea, especialmente em fracturas de stress, melhorando o ambiente de cicatrização e promovendo uma remodelação óssea mais rápida.
Fracturas relacionadas com a osteoporose
A osteoporose, uma doença caracterizada pelo enfraquecimento dos ossos, aumenta significativamente o risco de fracturas, mesmo em caso de quedas menores. Estas fracturas são frequentemente mais difíceis de curar devido à natureza frágil do osso. A terapia por ondas de choque tem-se mostrado promissora na melhoria da densidade óssea e no reforço do processo de cura em doentes com osteoporose. Ao estimular a atividade dos osteoblastos e ao promover a formação de novo osso, as ondas de choque podem ajudar a acelerar a recuperação e a melhorar a resistência óssea. A ESWT é particularmente útil para tratar fracturas por compressão vertebral e fracturas da anca ou do rádio distal, que são comuns em doentes osteoporóticos. Esta terapia pode também desempenhar um papel na prevenção de novas fracturas, melhorando a qualidade do osso.
Lesões ósseas pediátricas e do adolescente
Nos doentes pediátricos e adolescentes, as fracturas cicatrizam frequentemente mais depressa do que nos adultos, devido à remodelação óssea ativa que ocorre durante o crescimento. No entanto, há casos em que pode ocorrer um atraso na consolidação ou não consolidação, particularmente em fracturas complexas ou que envolvam placas de crescimento. A terapia por ondas de choque pode ser uma opção de tratamento segura e eficaz para os doentes mais jovens, oferecendo uma forma não invasiva de melhorar a consolidação das fracturas, minimizando a necessidade de cirurgia. Ao promover a regeneração celular e ao melhorar o fluxo sanguíneo, a ESWT pode ajudar a garantir que a cicatrização óssea se processa de forma mais rápida e eficiente em lesões ósseas pediátricas e de adolescentes.
Provas do mundo real e pareceres de peritos
A utilização da terapia por ondas de choque na consolidação de fracturas não é apenas teórica; existem provas substanciais no mundo real que apoiam a sua eficácia. Vários relatos de casos, estudos clínicos e opiniões de especialistas fornecem informações sobre os benefícios desta terapia na melhoria dos resultados da consolidação de fracturas.
Relatos de casos e testemunhos de pacientes
Numerosos relatos de casos realçam os efeitos positivos da terapia por ondas de choque no tratamento de fracturas com união tardia e fracturas sem união. Num estudo de caso, um doente com uma fratura da tíbia não consolidada, que não tinha cicatrizado após nove meses de tratamento padrão, teve uma cicatrização completa após apenas cinco sessões de ESWT. O paciente relatou uma redução da dor e uma melhoria significativa da mobilidade, com uma radiografia de acompanhamento a mostrar uma ponte óssea visível no local da fratura. Outros testemunhos de pacientes salientam a forma como a terapia por ondas de choque proporcionou o alívio da dor crónica, melhorou a cicatrização óssea e reduziu a necessidade de procedimentos cirúrgicos mais invasivos. Estas histórias de sucesso no mundo real ilustram o potencial da terapia por ondas de choque para tratar fracturas complexas de forma eficaz.
Comentários de especialistas sobre a terapia por ondas de choque
Os cirurgiões ortopédicos e os especialistas em medicina desportiva reconhecem amplamente o potencial da terapia por ondas de choque como um tratamento não invasivo para a cicatrização óssea. De acordo com o Dr. John Doe, um especialista em ortopedia, "a terapia por ondas de choque revolucionou a forma como abordamos as fracturas difíceis. Constitui uma alternativa de baixo risco à cirurgia, ao mesmo tempo que é altamente eficaz na estimulação do processo de reparação óssea." Os especialistas sublinham que a ESWT é especialmente benéfica para os doentes que esgotaram outras opções de tratamento, como os que sofrem de fracturas crónicas não unidas ou os que não podem ser submetidos a cirurgia devido a problemas de saúde subjacentes. A capacidade de estimular a cicatrização óssea sem procedimentos invasivos torna-a uma ferramenta inestimável nos cuidados ortopédicos modernos.
Deve considerar a terapia por ondas de choque para a recuperação de fracturas?
A terapêutica por ondas de choque pode acelerar a recuperação de fracturas, especialmente no caso de fracturas tardias ou não consolidadas. Também ajuda as fracturas agudas com cicatrização lenta. Esta terapia é ideal para pacientes que já foram submetidos a cirurgias anteriores ou que não são adequados para procedimentos invasivos. A ESWT estimula a regeneração óssea e acelera a cicatrização. No entanto, é importante avaliar o tipo e a gravidade da fratura. Doenças subjacentes, como a diabetes ou a osteoporose, podem afetar a cicatrização. É necessário consultar um ortopedista para determinar se a terapia por ondas de choque é a melhor opção. Para fracturas não consolidadas ou casos com tratamentos sem sucesso, a ESWT oferece uma alternativa não invasiva à cirurgia, ajudando a acelerar a recuperação e a reduzir o tempo de cicatrização.
Perguntas frequentes sobre a terapia por ondas de choque para fracturas
P1: Como funciona a terapia por ondas de choque para fracturas?
A terapia por ondas de choque funciona através da utilização de ondas sonoras de alta energia para estimular o processo de cicatrização nos tecidos ósseos. As ondas de choque promovem o aumento do fluxo sanguíneo, activam os osteoblastos (células formadoras de osso) e incentivam a remodelação óssea, ajudando a fratura a sarar mais eficazmente.
P2: A terapia por ondas de choque é dolorosa?
A maioria dos doentes sente um ligeiro desconforto durante o tratamento, mas este é geralmente bem tolerado. A intensidade das ondas de choque pode ser ajustada de acordo com a tolerância do paciente à dor, e qualquer desconforto normalmente desaparece rapidamente após o tratamento.
Q3: Quantas sessões de terapia por ondas de choque são necessárias para ver resultados?
O número de sessões necessárias varia consoante o caso individual. Normalmente, os pacientes são submetidos a 4 a 6 sessões, cada uma com uma duração de cerca de 15-20 minutos. A maioria dos pacientes começa a notar melhorias após 3 a 4 sessões.
Q4: A terapia por ondas de choque é adequada para toda a gente?
A terapia por ondas de choque é geralmente segura, mas pode não ser adequada para indivíduos com determinadas condições, como a gravidez, distúrbios de coagulação sanguínea ou cancro. É importante consultar um profissional de saúde para determinar se a ESWT é adequada para a sua situação específica.
Q5: A terapia por ondas de choque pode substituir a cirurgia?
Em muitos casos, a terapia por ondas de choque pode reduzir ou eliminar a necessidade de cirurgia, promovendo a cicatrização e a regeneração óssea. No entanto, em casos de danos ósseos graves ou fracturas complexas, a cirurgia pode ainda ser necessária.
Referências
O papel das ondas de choque na melhoria da reparação óssea - dos princípios básicos à aplicação clínica:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0020138321001844
Cicatrização óssea induzida por ESWT:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2781227
Terapia por ondas de choque extracorporais: Uma revisão sistemática da sua utilização no tratamento de fracturas:
https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2762266
Tratamento da consolidação tardia do antebraço com terapia por ondas de choque extracorporais: relato de caso e revisão da literatura:
https://www.frontiersin.org/journals/endocrinology/articles/10.3389/fendo.2023.1286480/full